O Médico vallisoletano, Juan Gérvas escribe sobre a Gripe "A" aos seus pacientes, á ministra e conselleir@s de sanidade

ANTE A GRIPE A, CARTA ABERTA A La MINISTRA E A Los CONSELLEIROS DE SANIDADE (CON COPIA A Mis PACIENTES)

Por Juan Gérvas [*], Licenciado e Doutor en Medicamento pola Universidade de Valladolid

Co debido respecto, rogo que escoiten a este médico xeral rural preocupado polo pánico desatado ante a epidemia de gripe A. É preocupación clínica e social, pois se refire tanto á atención aos pacientes como ao impacto na estrutura social, laboral e económica dun pánico que terá peores consecuencias que a propia epidemia de gripe A [Miguel Jara]


CONSIDERACIÓNS

Convén recordar que o Goberno de Canadá expúxose dous obxectivos ante a gripe aviaria (cando en 2005 a OMS ameazou con ata 150 millóns de mortos, que quedaron en apenas 200 persoas mortas en todo o mundo):

"1/ diminuír o seu impacto en morbilidad e en mortalidade e 2/ manter a estrutura social. Non é unha visión improbable a dun país sumido no caos, parado por peches de escolas e centros de traballo, coas urxencias e servizos médicos colapsados, con falta de atención a outros problemas de saúde ata graves, como infartos de miocardio e apendicitis (sen falar dos erros tipo atrasos no diagnóstico de meninxite por confusión coa "omnipresente" e cegadora gripe A)".

E, con todo, a gripe A é enfermidade benigna, con menos mortalidade que a gripe estacional (a de todos os anos). Sabémolo xa con datos, pola experiencia do inverno nos países do hemisferio sur. A diferenza é responder como Arxentina (pánico e descontrol absoluto) ou como Australia (organización e eficacia). Segundo os cálculos máis certos podemos esperar como máximo uns 500 falecementos por gripe A, fronte aos máis de 1.500 anuais pola gripe estacional. Por iso, haberá menos mortos en todos os grupos de idade coa gripe A que coa gripe estacional. Para diminuír a mortalidade haberá que tratar adecuadamente aos casos que se compliquen. Lastimosamente a vacina prometida chegará tarde, e non deixa de ser unha vacina cuxa eficacia descoñecemos. Ata que non haxa máis coñecemento moitos nin nola poremos nin a recomendaremos.

Respecto das embarazadas, sempre se viron máis afectadas pola gripe, especialmente no terceiro trimestre, polos cambios cardio-respiratorios que provoca a ocupación do abdome polo útero grávido. A gripe A non cambia nada respecto da gripe estacional; haberá a mesma proporción de ingresos, e menos mortes que coa gripe estacional. A embarazada pode e debería levar a vida sa que sempre se lle recomendou, o que inclúe continuar coa súa vida normal, familiar e laboral. A gripe A non provoca abortos nin malformacións do feto. Estar embarazada non aumenta a probabilidade de contaxiarse por gripe A. Débese continuar a lactación natural aínda que se teña gripe A, non hai ningún problema para o lactante.

A selección de persoas polas súas "factores de risco" é cuestión discutible pois os factores de risco nin son necesarios nin son suficientes para explicar as complicacións. Por exemplo, ata o 70% dos nenos que morren por gripe estacional carecen de factores de risco definidos.

A predición sobre a evolución da gripe A debería basearse no que sabemos desta propia epidemia e de pandemias previas. Por iso o previsible é unha onda de rápido contaxio. Falar doutras posibilidades é ignorancia, fantasía, irresponsabilidade ou maldade. É absurdo recordar epidemias de gripes de cando nin había unha cobertura pública sanitaria nin existían antibióticos para tratar as neunomías que as complican.


PROPOSTAS

Deixen de organizar protocolos e de promover medidas de recepción aos pacientes de probable gripe A que carecen de sentido. É absurdo o illamento en urxencias e nos centros de saúde dos pacientes con febre e síntomas de gripe. Durante a epidemia os griposos estarán en todos sitios e as medidas de illamento son innecesarias nos centros sanitarios. Só contribúen a crear alarma e pánico.

Non promovan o diagnóstico exacto da gripe A, excepto para investigación e vixilancia epidemiolóxica. As probas de detección rápida son pouco fiables, e inútiles. O seguimento é o mesmo sexa gripe A, gripe estacional, ou calquera outra infección respiratoria.

Deixen que os médicos clínicos fagan o seu labor. Levan anos atendendo aos pacientes con gripe, e saben facelo nas urxencias, as consultas e os domicilios. Os "expertos" pouco poden engadir, salvo colaborar como consultores. A gripe A é máis benigna que a estacional, pero probablemente concentrará aos enfermos nun período breve de tempo. Non convén facer grandes investimentos nin cambios, senón reforzar os dispositivos existentes con lóxica e sentido común. A boa atención clínica aos casos complicados é tan importante ou máis que todas as demais medidas xuntas. A atención a domicilio debería gravitar sobre os médicos de cabeceira que teñen coñecemento e capacidade de decisión respecto dos seus pacientes e a súa contorna familiar. Teñan en conta a sobrecarga de traballo e prevexan medidas para compensar as horas extras de traballo (non todo é gastar en acumular antivirais e vacúas).

Non promovan excesivamente nin os antivirais nin a vacina. Hai dúbidas razoables sobre as súas vantaxes, e teñen efectos adversos innegables.

Teñan en conta que a gripe A terá máis impacto na clase social baixa, entre os pobres, marxinados, toxicómanos, mal alimentados, mal abrigados e habitantes de vivendas insalubres. Todos eles teñen menos interese pola súa saúde polo que haberá que prever medidas proactivas tendentes a evitar a falta de equidad na atención a estes pacientes e poboacións.

Non promovan o uso de máscaras. A súa eficacia é dubidosa.

Promovan o autocuidado. O importante é que os pacientes e as familias enfróntense á gripe A con a mesma serenidade e bo facer que á gripe estacional. O ser humano evolucionou en convivencia co virus gripal, de forma que hai un excelente cúmulo incrible de normas sensatas de autocuidados na poboación. Como sempre ante a gripe, os individuos e as familias son capaces de coidarse sen necesidade de médicos nin de sanitarios.

Faciliten a xustificación da ausencia ao traballo. A gripe dura sete días, e normalmente os tres primeiros son os peores. Nada impide que eses tres días póidanse xustificar polo propio traballador, sen necesidade de baixa médica (co que se aforra a visita ao médico no 95% dos casos, que serán leves). E en caso de ausencia máis longa, de ata unha semana, facilite a xustificación da baixa cun só documento que se poida facer en só unha visita (segundo a organización actual requiriríanse tres).

Non pechen os colexios, nin as escolas, nin as universidades. Teñan sentido común e auto-control.

Pidan aos medios de comunicación que sexan responsables. Non ten sentido transmitir en vivo e en directo cada morte por gripe A. No canto de 500 parecerán 500.000. Con iso créase alarma social innecesaria. Temos a experiencia da meninxite C, que desatou o pánico por este comportamento absurdo dos medios de comunicación. A percepción social do risco de contaxiarse e de morrer por gripe A non ten nada que ver coa realidade. Todos temos a culpa, desde a Organización Mundial da Saúde ao Ministerio de Sanidade e Política Social, pasando polas Consellerías de Sanidade, os Colexios de Médicos e os medios de comunicación. E entre todos hai que lograr emendar este desaguisado antes de que sexa tarde. É clave que a percepción social do risco de enfermar e de morrer por gripe A corresponda á realidade, á dunha enfermidade leve, unha gripe de menor gravidade que a habitual.

[*] Juan Gérvas é médico de Canencia da Sierra, Garganta de los Montes e O Cuadrón (Madrid). Profesor Honorario de Saúde Pública na Facultade de Medicina da Universidade Autónoma de Madrid, e Profesor Visitante de Atención Primaria en Saúde Internacional da Escola Nacional de Sanidade (Madrid).

Contacto:
jgervasc@meditex.es
www.equipocesca.org

Referencias seleccionadas:

• Antivíricos na gripe: entre a incerteza e a urxencia da pandemia polo novo virus A/H1N1. Bulletí CROC. 2009;22(2).
• Bath N, Wright JG, Broder KE et ao. Influenza-associated deaths among children in the United States, 2003-2004. N Engl J Med. 2005;353:2559-67.
• Blumenshine P, Reingold A, Egenter S et ao. Pandemic influenza planning in the United States from a health disparities perspective. Emerging Infec Dis. 2008;14:709-15.
• Bonneux L, Damme WV. An iatrogenic pandemic of panic. BMJ. 2006;332:786-8.
• Burch J, Corbett M, Stock C et ao. Prescription of anti-influenza drugs for healthy adults: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infec Dis. 2009;doi:10.1016/S1473-3099(09)70199-9.
• Chowell G, Miller MA, Viboud C. Seasonal influenza in the United States, France and Australia. Transmission and prospects for control. Epidemiol Infect. 2008;136:852-64.
• Christian MD, Hawryluck L, Wax RS et ao. Development of a triage protocol for critical care during an influenza pandemic. CMAJ. 2006;175:1377-81.
• Dodds L, McNeil S, Fell DB et ao. Impact of influenza exposure on rates of hospital admissions and physician visits because of respiratory illness among pregnant woman. CMAJ. 2007;176:463-8.
• Ellis C, McEven R. Who should receive Tamiflu for swine flu? BMJ. 2009;339:b2698.
• Evans D, Cauchemez S, Hayden FG. "Prepandemic" immunization for novel influenza viruses, "swine flu" vaccine, Guillain-Barré syndrome and the detection of rare severe adverse affects. J Infect Dis. 2009;200:321-8.
• Gérvas J. Disease mongering by WHO. BMJ. 2009 [letter] http://www.bmj.com/cgi/eletters/339/aug10_1/b3172
• Health Protection Agency. Risk to pregnant women arising from influenza A infections. Background information for discussion with pregnant women. 25 August 2009. http://www.hpa.org.uk/web/HPAwebFile/HPAweb_C/1247816600220
• Jamieson D, Honein M, Rasmussen S et ao. H1N1 2009 influenza virus infection during pregnancy in the USA. Lancet. 2009. July 29. doi:10.1016/S0140-6736(09)61304-0.
• Kitching A, Roche A, Balasegaran S et ao. Oseltamivir adherence and side effects among children in three London schools affected by influenza A (H1N1), May 2009. An Internet based cros sectional survey. Eurosurvillance 2009;29:1-4.
• Jamieson D, Honein M, Rasmussen S et ao. H1N1 2009 influenza virus infection during pregnacy in the USA. Lancet. 2009; July 29. DOI:10.1016/50140-6736(09)61304-0.
• Jefferson TO, Demicheli V, Dei Pietrantonj C et ao. Inhibidores de neuraminidasa para a prevención e o tratamento da influenza en adultos sans. www.cochrane.es/gripe/revisións/CD001265.pdf
• Mateo M, Larraux A, Mesonero C. A vixilancia da gripe. Novas solucións a un vello problema. Gac Sanit. 2006;20:67-73.
• Melnychuk RM, Kenny NP. Pandemic triage: the ethical challenge. CMAJ. 2006;175:1393-4.
• Moreno DM, Taubenberger JK. Understanding influenza backward. JAMA. 2009;302:679-80.
• Sheridan C. Flu vaccine makers upgrade technology and pray for it. Nature Biotechnolgy. 2009;27:489-91.
• Shun-Shin M, Thompson M, Heneghan C et ao. Neuraminidase inhibitors for treatment and prophylasis of influenza in children: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. BMJ. 2009;339;b3172.
• Simonsen L, Taylor RJ, Vibourd C et ao. Mortality benefits of influenza vaccine in elderly people: an ongoing controversy. Lancet Infect Dis. 2007;7:658-66.
• Smith S, Demicheli V, Dei Pietrantonj C, Harden AR et ao. Vaccines for preventing influenza in healthy children. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(2):CD004879.
• White N, Webster R, Govorkovs E et ao. What is the optimal therapy for patients with H5N1 infection? PLoS Med. 2009;6:e1000091.
• Wilson N, Baker MG. The emerging influenza pandemic: estimating the case fatality rate. Eurosurvillance. 2009;14(26):pff=19255

Enviado por:
Fernández Sixto, Juan - Monturas (FE)
-jefernandez@navantia.es-
3 de setembro de 2009 16:14
________________